정부가 지속 가능한 의료 공급 및 이용 체계 재건을 위해 연간 약 4조원에 달하는 대규모 건강보험 재정을 투입 중인 가운데, 실질적인 비용효과성과 건강 성과를 객관적으로 검증한다. 

최근 건강보험심사평가원은 ‘상급종합병원·병원급 구조전환 지원사업의 비용효과성 및 건강 성과 평가’ 위탁연구 제안요청서를 공개하고 연구기관 선정에 착수했다.

현재 정부는 의료전달체계 개편을 위해 대규모 건강보험 재정을 투입하며 시범사업을 전개하고 있다. 

2024년 10월부터 시작된 상급종합병원 구조전환 지원사업에 연간 3조3000억원이 투입되고 있으며, 2025년 7월부터는 포괄2차 종합병원 지원에 연간 7000억원, 필수특화 병원 지원에 연간 630억원의 예산이 집행되고 있는 중이다.

지난 2025년 선행연구를 통해 중증 중심의 상급종합병원 진료체계 개편과 진료협력 활성화 등 일부 긍정적인 변화가 확인되기는 했다.

하지만 환자 이동 적절성이나 실제 환자가 체감하는 건강성과(Health Outcome) 개선 수준에 대한 실증적 평가가 부족하다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.

특히 건강보험 재정 투입 대비 효과에 대한 객관적 검증이 미흡, 향후 해당 사업을 지속할지 여부를 판단할 구체적인 근거가 필요한 상태다. 

이에 심평원은 구조전환 지원사업의 실질적 효과를 평가하고 개선점을 발굴해서 향후 정식 제도화 방안을 마련하겠다는 구상이다.

진료비 변화부터 환자 사망·재입원율까지 실증 분석

연구 주요 내용을 살펴보면, 우선 국내외 비용효과성 평가 방법론과 의료전달체계 개선에 따른 건강성과 관련 문헌 고찰이 이뤄진다. 

이어 구조전환 지원사업 결과에 대한 실증 분석이 다각도로 진행된다. 지원사업 전후 진료비 구성 등 진료비 변화와 요인을 분석하고, 환자 중증도 및 이동 패턴 등 의료이용 행태 변화와 사업 체감도에 대한 국민 인식 변화까지 들여다본다.

가장 핵심이 되는 효과 평가 부문에서는 재정 투입 대비 효과를 사업별·기관별로 평가할 뿐만 아니라, 지역 간 의료이용 격차 완화 등 의료 접근성 개선도를 측정한다. 

환자 편익 측면에서는 시간 및 비용 부담 완화 효과를 산출하며, 특히 제도 개선 전후 환자 재입원율과 사망률 등 실질적인 건강성과 변화를 평가할 계획이다. 여기에는 효과 크기와 민감도 분석, 중장기 효과 추정까지 포함된다.

이를 바탕으로 지원사업 중장기 운영 시 소요되는 비용을 예측해 사회적 편익과 건강성과 개선을 확인할 수 있는 성과 지표를 개발하고, 타 시범사업 및 성과보상제도와의 연계점을 고려한 정책적 제언을 도출하는 것이 최종 목표다.

이번 연구는 건강보험 제도에 대한 높은 전문성이 요구되는 만큼 심사평가연구실 의료시스템기획부에서 주관하며 복지부 의료체계혁신과 등 정책수행 부서와 정기적인 논의를 거쳐 진행된다.

심평원은 “이번 위탁연구 결과를 의료전달체계 개선 관련 지원사업의 성과평가 지표로 활용하면서 건강보험 재정 운영 효율성과 실효성을 높여 지속 가능한 보건의료 정책을 유지하기 위한 핵심 근거로 삼을 방침”이라고 밝혔다. 

한편, 이번 연구는 계약 체결일로부터 4개월간 진행되며, 예산은 총 9000만원이 투입된다. 입찰은 제한경쟁 방식으로 규격과 가격을 동시에 평가하는 ‘규격·가격 동시 입찰’ 형태로 추진된다.