의사
판 결
서 울 행 정 법 원 제 6 부
사 건 2021구합65293 과징금부과처분취소
원 고 의료법인 A, 소송대리인 법무법인 마스트
피 고 1. 보건복지부장관, 소송대리인 정부법무공단
2. 수원시장
변 론 종 결 2022. 10. 21.
판 결 선 고 2022. 12. 16.
주 문
1. 원고에 대하여, 피고 보건복지부장관이 2020. 2. 19. 한 562,265,160원의 과징금부과처분 및 피고 수원시장이 2020. 3. 31. 한 3,613,170원의 의료급여비용 환수처분을 각 취소한다.
2. 소송비용은 원고와 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분은 피고 보건복지부장관
이, 원고와 피고 수원시장 사이에 생긴 부분은 피고 수원시장이 각 부담한다.
청 구 취 지
주문과 같다.
이 유
1. 처분의 경위
가. 원고는 수원시 소재 B병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하고 있다.
나. 피고 보건복지부 장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)은 2018. 1. 22.부터 2018. 1. 26.까지 총 5일간 이 사건 병원의 2015. 8. 1.부터 2017. 9. 30.까지(26개월)의 진료기록부, 요양급여청구명세서, 수납대장 등 요양급여 청구내역 등에 대한 현지조사를 실시하였다. 그 결과 원고가 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 2017-131호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 중 제1편 제2부 제3장 제1절 및 제2절의 주 제1호를 위반하여 상근하는 영상의학과전문의가 직접 판독하지 않았음에도 판독가산료를 요양급여비용으로 청구한 사실, 구 국민건강보험법(2022. 6. 10. 법률 제18895호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제41조 제1항의 규정에 의한 요양급여를 제공하는 경우에는 같은 법 제44조, 구 국민건강보험법 시행령(2018. 6. 26. 대통령령 제29002호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제19조 제1항 등에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게 산정하여 징수하여야 함에도, 진료 시 수진자들에게 요양급여에 해당하는비용을 전액 비급여로 징수하거나 급여기준을 초과하여 임의로 시행한 처치․수술료, 검사료, 약제비, 치료재료대 등의 비용을 비급여로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수한 사실을 각 확인하였다.
다. 이에 피고 장관은, 2020. 2. 19. 원고에 대하여 구 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 아래와 같이 562,265,160원의 과징금 부과처분(이하 ‘이 사건 과징금처분’이라 한다)을 하는 한편, 2020. 2. 25. 경기도지사에게 부당이득금 확정 통보를 하였다.
라. 수원시장은 2020. 2. 25. 경기도지사로부터 피고 장관의 부당이득금 확정 통보를 전달받은 뒤, 원고에 대하여 2020. 3. 10. 의료급여기관 현지조사결과에 따른 부당이득금 징수를 사전통지하고, 2020. 3. 31. 의료급여법 제23조 제1항에 따라 원고가 부당한 방법으로 받은 의료급여비용 3,613,170원의 환수처분을 하였다(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 하고 이 사건 과징금처분과 통칭하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).
3. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 절차적 위법 주장
이 사건 현지조사는 건강보험심사평가원 직원들이 실시하였고, 보건복지부 소속 공무원이 현장조사에 참여한 사실이 전혀 없으므로, 법률상 권한이 없는 기관이 행한 조사로서 위법하다. 또한 피고 장관은 「요양기관 현지조사 지침」(이하 ‘이 사건 지침’ 이라 한다) 규정에 반하여 이 사건 현지조사의 조사대상기간을 선정한 위법이 있다.
나. 인정사실
1) 피고 장관에게, 건강보험심사평가원은 2017. 3. 16. 이 사건 병원이 본인부담금 과다징수 기관에 해당한다는 이유로 2016. 1.부터 2016. 12.까지 기간에 대한 현지조사를 의뢰하였고, 국민건강보험공단(수원동부지사)은 2018. 1. 22. 영상진단 판독(가산) 규정을 위반하여 청구하였다는 이유로 2015. 8.부터 2016. 7.까지 기간에 대한 현지조사를 의뢰하였다.
2) 이에 피고 장관은 2018. 1. 22. 이 사건 현지조사의 조사대상기간을 2016. 1.부터 2017. 9.까지 21개월분(이하 ‘1차 기간’이라 한다)으로 지정하였고, 2018. 1. 24. 조사대상기간을 2015. 8.부터 2017. 9.까지 26개월로 연장(이하 ‘2차 기간’이라 한다)하였다.
3) 이 사건 현지조사 당시 조사원들은 이 사건 병원장인 C에게, 2018. 1. 22. 1차 기간에 대한 조사명령서 및 요양기관 현지조사 안내문, 요양(의료)급여 관계서류 제출 요구서를, 2018. 1. 24. 2차 기간에 대한 조사명령서 및 요양(의료)급여 관계서류 제출 요구서를 각 제시하였고, C는 위 각 명령서 및 요구서에 자필 서명하였다. 보건복지부 소속 공무원들은 이 사건 현지조사 현장에는 참여하지 않았다.
4) 이 사건 현지조사 과정에서 2010. 5. 1.부터 이 사건 병원에서 근무한 영상의학과 전문의 D는 2018. 1. 24. ‘본인이 직접 판독하지 않은 경우도 있음(판독의에 본인 이름이 없는 경우)’라고 기재된 사실확인서에 자필 서명하였다.
다. 이 사건 현지조사의 위법 여부
보건복지부가 정한 이 사건 지침은 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가 원의 급여사후관리, 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인되거나 인지되어 보험급여내역전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적·통상적 현지조사를 ‘정기조사’로 정의하고, 정기조사 조사대상기간에 관하여는 ‘조사의뢰된 기간과 조사의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최근 3개월 지급비용을 포함하여 최대 36개월 지급비용을 조사’하고, ‘의뢰기간 직후 3개월 지급비용과 조사명령서 발부일 기준 최근 3개월 지급비용 사이의 기간이 3개월 이하인 경우 당해 기간도 조사대상기간에 포함’하며, ‘조사 과정 중 고의적 혹은 지속적 거짓청구가 확인된 경우, 무자격자의 진료 행위 또는 의료자원(인력·시설·장비 등)의 부당신고에 의한 부당청구가 확인된 경우, 2개 이상 요양기관의 담합 혹은 공보에 의한 조직적 거짓·부당청구가 확인된 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36개월 범위에서 조사대상기간을 변경하여 조사’할 수 있도록 규정하고 있다.
위 기준에 따라 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제15호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 피고 장관에게 현지조사를 의뢰한 기간은 2015. 8.부터 2016. 12.까지이므로 조사의뢰기간 직후 지급된 3개월은 2017. 3.이고, 조사명령서 발부일인 2018. 1. 11. 기준 요양급여비용이 지급된 가장 최근 월은 2017. 10.이므로 조사명령서 발부일 기준 최근 3개월까지의 기간은 2017. 8.부터 같은 해 10.이 된다. 따라서 조사의뢰기간 직후 지급된 3개월 후부터 조사명령서 발부일 기준 최근 3개월까지의 기간은 2017년 4월, 5월, 6월, 7월로 총 4개월이 되는바, 위 2017. 4.부터 2017. 7.까지는 이 사건 현지조사의 조사대상기간에 포함될 수 없다고 판단된다.
4. 결론
그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
데일리메디 기자 (
