김종대 국민건강보험공단 이사장이 21일 독일 사례를 근거로 보험자의 심사업무 도입을 재차 주장하고 나섰다.

 

김 이사장은 그간 언론 인터뷰, 자신의 블로글 등을 통해 건보공단의 심사업무 도입이 필요하다고 말해왔다. 현재 '비정상을 정상으로'라는 제목으로 심사업무 관련 글을 주기적으로 올리고 있다.

 

지난 1~2편에서 가입자의 자격을 관리하는 보험자(공단)가 아닌 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하는 현 시스템은 문제라는 입장을 밝혔다.

 

3편부터는 외국 사례를 소개 중이다. 3편에서는 심사기구를 따로 두지 않고 보험자가 진료비를 심사하는 대만 사례를 소개했다.

 

4편에선 보험자가 심사기구를 선택해 진료비 심사를 위탁하는 일본 사례, 5편은 보험자가 의사 진료를 평가하고 규제하는 프랑스 사례를 전했다.

 

김 이사장은 여섯 번째 글에서 "독일은 외래(보험계약의사서비스)에 대한 정산심사를 총액계약 하에서 의료공급자가 자체적으로 수행한다"며 "경제성 심사는 보험자와 공급자가 공동으로 수행한다"고 말했다.

 

그는 "입원(병원치료서비스)에 대한 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지불 업무는 기본적으로 보험자(질병금고)가 수행한다"고 강조했다.

 

다만 '세부 심사'는 보험자의 의뢰가 있는 경우 MDK(보험자가 비용을 공동부담해 설립한 전문 기구)가 심사한다고 했다.

 

질병금고는 병원 진료자료를 자세히 볼 수 있는 권한이 없지만, MDK는 해당 자료를 검토할 권한을 가지고 있다.

 

MDK는 각 질병금고(건강보험조합)가 부담해 설립한 공법상의 법인으로 총 17개 조직(주 16개와 중앙 1개), 약 7800명이 근무하고 있다.

 

직원 대부분은 의사와 간호사 등 보건의료인이다. 입원에 대한 심사평가 이외에도 '근로능력의 상실 여부(상병수당 필요성)', '장기요양 급여의 필요성' 등을 조사하고 판단하는 기능을 수행한다. 

 

김종대 이사장은 "독일은 사회보험 방식의 의료보장제도를 최초로 도입한 국가이며, 독일 개원의사에 대한 진료비 보상은 기본적으로 총액계약제로 이뤄지고 있다"며 "건강보험체계와 제도는 달라도 심사업무는 보험자의 책임과 역할이 명확하다"고 재차 강조했다.