동일 성분 라벨의 색상을 통일한 노력에도 불구, 의료기관에서 처방과 다른 수액을 환자에 주입하는 사고가 빈번히 발생하고 있는 것으로 나타났다.

현장에선 낙상 다음으로 많이 발생하는 유형(31.1%)인 ‘투약 오류’ 방지를 위해 구조적인 개선이 시급하다는 지적이 나오고 있다.

5일 의료기관평가인증원(원장 오태윤)은 ‘처방과 다른 수액 주입 환자안전사고의 빈번한 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

이번 주의경보는 처방과 다른 수액을 환자에게 주입한 환자안전사고 사례 및 재발방지 권고사항, 예방활동 등을 주요 내용으로 한다. 

수액은 탈수증 및 전해질 불균형 치료, 의약품 희석 등의 용도로 빈번하게 사용된다. 하지만 라벨 외관이나 색상이 유사한 경우가 많아 사용자가 선택하는 과정에서 오류가 흔히 발생한다.

이를 예방하기 위해 지난해 한국병원약사회에서는 동일 성분 수액이지만 제약회사별로 다른 라벨 색상을 통일했다. 또 수액 유효기간 표시 위치를 표준화하는 환자안전활동의 성과를 거뒀다.

실제 HK이노엔·JW중외제약·대한약품 측과 병원약사회 환자안전약물관리센터는 지난해 수차례 협의를 진행, 올해 초 이를 의료현장에서 적용했다.

처방과 다른 수액 주입 사고가 여전하다고 판단한 중앙환자안전센터는 보건의료기관 경각심을 높이고, 관련 사고 예방을 위해 환자안전 주의경보를 발령했다.

처방과 다른 수액을 주입하는 환자안전사고를 예방하기 위해선 외관이 유사해 혼동하기 쉬운 수액의 경우, 구획을 구분하거나 별도의 장소에 분리 보관해야 한다.

의약품 혼합 등 수액 준비 및 주입 전 수액의 종류, 농도, 용량을 처방전, 약물카드 등을 통해 정확히 확인하는 것이 중요하다. 

구홍모 중앙환자안전센터장은 “수액은 대다수 입원환자에게 사용되고 의약품을 혼합해 투여하는 경우가 많아 처방과 다른 수액의 주입은 환자 기저질환이나 상태에 따라 중대한 위해를 입힐 수 있다”고 지적했다. 

특히 환자가 몰리거나 응급한 상황에서는 자칫 확인 과정이 누락되거나 오류가 발생할 수 있는 만큼 환자 안전을 위해 보건의료기관 시스템 점검이 특별히 요구되는 상황이다.

구 센터장은 “지난해 한국병원약사회의 노력으로 올해 1월부터 총 38품목의 기초수액제 라벨 및 유효기간 표시 위치가 통일돼 출하되면서 변경 초기 사용자들의 혼란을 최소화하기 위해 이미 안내문을 배포한 바 있다”고 소개했다. 

이어 “중앙환자안전센터는 안전한 의료환경을 위해서 직접적인 제도개선뿐만 아니라 변화하고 개선되는 사안들이 임상현장에서 안정적으로 정착될 수 있도록 관련 학·협회·단체들과 유기적으로 소통하겠다”고 강조했다.

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기