[데일리메디 한해진 기자] 부당청구를 적발하는 목적으로 시행되는 병·의원 등 요양기관 현지조사가 직접적 환수금액보다는 계도 차원의 간접효과가 훨씬 큰 것으로 나타났다.

 

요양기관 현지조사는 부당이득금 환수 및 과징금 등의 직접적 효과뿐만 아니라 사전예방 및 경찰 효과 등에 의한 간접적 효과도 있다.

 

그러나 이 같은 간접효과는 분석 방법에 따라 최소 2400억원에서 최대 2조까지 차이가 나서 신뢰성에 의구심이 제기될 수 있다는 지적이다.

 

이에 최근 건강보험심사평가원은 요양기관 현지조사 효과분석 및 직간접효과 측정 모형 개발 연구를 통해 분석을 시도했다.

 

현지조사의 직접 효과는 환수금액 및 과징금으로, 간접 효과는 ▲현지조사 대상 기관이 업무정지 처분 혹은 폐업으로 부당청구가 사라진 경우 ▲청구행태가 변해 발생하는 건보재정 절감 효과 등을 선정했다.

 

또한 오류를 줄이기 위해 요양기관별로 현지조사 일자를 추출해 6개원 전후의 자료를 활용했다.

 

현황조사 결과, 2015년부터 2020년까지 현지조사를 실시한 기관은 총 5711곳이었다. 총 부당 금액은 1824억원이며 부당 결과는 건강보험 영역에서 과징금 1063건, 부당이득금 환수 1473건, 업무정지 1103건 등이었다.

 

약 연평균 135억9000만원의 비용을 소모해 647억9100만원의 직접효과와 4176억8900만원의 간접효과가 발생하는 것으로 분석됐다.

 

이에 따른 현지조사의 순편익은 연간 약 4683억8100만원(최소 2106억7600만~최대 8455억8400만원)으로 나타났다.

 

서면 조사의 경우는 직접적 현장조사보다 건강보험 재정 절감 효과가 20분의 1수준으로 그쳤으나, 간접효과에서는 현장조사보다 크게 부족하다고 할 수는 없었다.

 

연구팀은 "현지조사 제도의 효과를 평가할 때는 직접효과보다 큰 간접효과가 존재하고 있으며, 측정 불가능한 부당청구 예방효과도 있음을 감안해야 한다"고 밝혔다.

 

부당청구 요양기관 적발 건수를 늘리는 것 자체보다 간접효과 증대를 노려야 한다는 분석이다.

 

연구팀은 "인력 부족과 의료계 반발 등으로 한계가 있는 만큼 사업의 확대보다도 요양기관의 현지조사에 대한 인식을 강화해야 한다"며 "거짓청구기관 명단 공표, 현지조사 사례 공개 등을 통해 청구행태를 스스로 개선할 수 있는 방안을 고려해 볼만 하다"고 제안했다.

 

이어 "자율점검제도 역시 미통보 기관에 자율점검 항목이 향후 문제될 수 있다는 사실을 충분히 인식할 수 있도록 안내할 필요가 있다"며 "현지조사 전 회피를 목적으로 폐업이 의심되는 경우도 집중적인 모니터링을 해야 할 것"이라고 덧붙였다.