의원급 의료기관의 경우 산정기준 위반 부당청구 사례가 가장 많았고, 내과나 정형외과 등 진료과별 부당청구 양상이 달랐다.

대한의사협회는 최근 건강보험심사평가원과 현지조사 때 많이 발견되는 부당사례 및 유의점들을 수집, 공개했다. 

김종민 대한의사협회 보험이사는 "사실 어느 내역이 부당 청구됐다고 현지조사를 받을지 알 수 없어 많은 원장님들이 어려워한다"며 "실제 현지조사를 받게 되면 수사를 받는 것처럼 부담스럽고 당황스럽기에 관련 자료를 공유코자 한다"고 설명했다.

우선, 의료기관들의 다발생 부당청구 사례는 진료 관련 많은 법령과 수시로 개정되는 각종 고시 및 기준 등을 의료기관들이 숙지하지 못해 산정기준을 위반하는 것으로 나타났다.

김순희 심평원 급여조사실 조사1부 팀장은 "기본 진찰료, 단순방사선촬용, 물리치료, 검사, 처치 및 인력 등에서 다양한 산정기준 위반 사례가 보고됐다"고 설명했다.

의원급 의료기관의 경우 진료과별로 부당청구 사례가 다르며, 산정기준 위반 청구가 많았다. 특히 진찰료 부분에서 착오청구가 많이 발견됐다. 

내과의원은 검진 및 예방접종 관련 진찰료 세부산정기준 등의 항목에서 부당청구가 많았고, 정형외과에선 엑스레이 촬영 및 물리치료, 주사료 부분에서 주로 나타났다.

"가족 등 대리 처방시 재진 진찰료의 100% 아닌 50% 산정해야"

산정기준 위반 사례를 보면 환자가 직접 내원하지 않고, 환자 가족 및 시설에 근무하는 사람 등 대리수령자가 처방전 및 약제를 수령하는 경우 재진 진찰료의 50%로 산정해야 한다.

그러나 상당수 의원들이 재진 진찰료의 100%를 산정, 부당청구 명단에 올랐다. 뿐만 아니라 처방전 대리 수령 신청서를 제출하지 않아 적발된 사례도 적잖게 많았다.

대리로 처방전을 받아가는 경우 수령자가 신청서를 제출토록 2020년 2월 의료법 시행규칙이 개정됐지만, 개원가에서 이 같은 법 개정을 모르는 사례가 다반사였다.

또한 건강검진과 관련한 부당청구도 많이 발생하는 것으로 보고됐다. 

건강검진 당일 해당 요양기관에서 검진과 별도로 질환에 대한 진찰을 한 경우 진찰료 산정 사유를 진료기록부에 기록하고, 해당 진찰료는 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정, 청구해야 한다. 그러나 상당수 의원이 100% 산정해 부당청구로 조사 대상이 됐다.

김순희 팀장은 "건강검진 당일 진찰료는 건강검진 비용에 포함한다'는 세부 기준에 따라 별도 청구할 수 없다"고 강조했다. 

아울러 비급여 진료에 따른 진찰행위 또는 상담 등은 별도 분리해서 요양급여 대상으로 청구할 수 없지만, 이 또한 빈번하게 발생되고 있다. 

피부과와 비뇨기과 등이 비급여 진료를 급여로 착오 청구하는 사례도 많았다. 피부 미용이라든지 다이어트를 위해 내원한 환자 진찰료를 청구, 부당청구 병원으로 지목된 것이다. 

채용검진 비용도 비급여이지만, 진찰료나 검사료, 흉부 엑스레이 촬영료 등을 요양급여 대상으로 청구해 산정기준 위반으로 적발된 사례도 빈번하게 보고됐다. 

장애인 진단서 발급도 비급여인데, 이를 위한 언어청각검사 등 검사를 요양급여로 청구한 의원들도 상당히 있었다.

김 팀장은 "환자 내원 목적이 질병 또는 부상에 대한 진단, 치료인지 재활 및 건강증진을 위한 것인지 의사가 판단해야 한다"며 "질병이나 부상 치료가 직접 목적이 아닌 건강검진, 예방접종을 위한 일체의 검사나 행위는 건강보험 요양급여 대상이 아니"라고 설명했다. 

이어 "지속적으로 거짓청구가 확인되거나 무자격자 의료행위 및 조제, 2개 이상 요양기관 담합 혹은 공모에 의한 조직적 거짓, 부당청구가 확인된 경우 조사대상 기간이 연장될 수 있는 만큼 유의해야 한다"고 덧붙였다. 

양보혜 기자 (bohe@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기