의사
"심사지침 개선이 필요한 사항 410건 중 238건이 처리됐다. 최신 의료동향을 반영한 진료가 임상현장에서 지속적으로 이뤄질 수 있도록 노력하겠다."
김민선 건강보험심사평가원 위원회심사실장은 3일 열린 전문기자단 간담회에서 2024년도 심사기준 개선 성과와 향후 운영 계획 등을 공개했다.
김민선 실장은 "작년 말 임상학회·협회에서 제출한 심사기준 개선 의견과 이의신청이 많은 척추 수술까지 총 410건의 기준개선 필요사항에 대해 학회 등과 간담회, 자문회의 등 50회 이상 만나 논의를 거쳐 올해 모두 검토하고 일부는 개선했다"고 밝혔다.
이를 통해 410건 중 58%인 238건은 연내 해결하는 성과를 거뒀다. 심사와 기준에 대해 의료계가 오해하는 사항 124건은 임상학회·협회에 안내, 의료계 이해를 유도했으며 의학적 근거가 있는 114건은 심사지침과 고시 등으로 반영했다는 설명이다.
그 외 아직 해결되지 않은 172건은 임상적 근거 부족, 당장 해결할 수 없는 사안, 진료과 간 형평성 문제 및 소요재정 과다 등으로 몇 달에서 1년 이상 걸릴 예정이다.
김민선 실장은 "심사기준은 사안에 따라 즉시 해결 가능한 분야도 있지만, 개선을 위해 오랜 시간이 걸리는 경우도 있다"며 "과거 검토 속도와 비교했을 때 올해는 월등히 빠르다고 생각해 더디다는 지적에 대해서는 동의하기 어렵다"고 밝혔다.
앞서 의료환경은 급변하고 있지만, 심사기준 개선 속도가 이를 따라가지 못해 해묵은 심사기준이나 지침 누적이 이어졌다. 개선 필요성이 꾸준히 제기됐지만 방대한 업무량과 복잡한 과정으로 역대 심평원장 중 누구도 선뜻 나서지 않았다.
하지만 이 같은 분위기는 강중구 원장 취임과 함께 변했다는 분위기다. 강 원장은 취임 후 조직개편을 통해 위원회심사실을 신설하고 사전심사업무에 심사기준 개선 총괄이라는 과업을 추가하며 힘을 실었다.
이에 따라 오는 2025년에도 관련 심사기준 개선 작업은 이어질 전망이다. 김 실장은 “내년에는 올해 해결되지 못한 사항들과 추가로 접수된 의견을 종합적으로 검토해 더 합리적이고 의료 현장에 실질적 도움을 줄 수 있는 기준을 마련하겠다”고 밝혔다.
"과거 검토 속도와 비교했을 때 올해는 심사기준 개선 속도 훨씬 빠른 상황"
"사전심사 제도 개선→고가의약품 관리 강화"
심평원은 심사기준 개선 외에도 사전심사제도의 개선을 통해 고가약 관리 체계를 공고화했다.
올해 사전심사 총 12항목 중 발작성야간혈색소뇨증 치료제 등 5항목을 사후심사로 안정적 전환하고 유전성 망막질환 치료제와 같은 신약을 사전심사 항목으로 신속히 도입한 것이 대표적 사례다.
김 실장은 “고가약에 대한 급여 관리를 체계적으로 지원할 수 있는 선순환 구조를 확립할 것”이라며 “사전심사부터 성과평가, 재평가까지 연계될 수 있도록 자료활용 방안 등을 함께 검토하겠다”고 예고했다.
앞서 심평원은 고가약 증가로 사전심사 필요성이 커짐에 따라, 장기간 운영하던 항목은 사후심사로 전환하고 새로 등재된 고가약은 신속히 사전심사로 도입하는 모니터링·환류 체계를 구축·운영했다.
김 실장은 "의료계와 신뢰 회복을 위해서는 심사기준 변화가 무엇보다 중요하다는 기관장의 개선 의지가 있었다"며 "내년에도 외부 전문가와의 소통을 더욱 활성화하고 합리적 심사기준을 마련해 의료계가 진료에만 집중할 수 있는 환경을 만들겠다”고 강조했다.
조재민 기자 (
