의사
건강보험심사평가원이 올해부터 주제별 분석심사를 본사업으로 전환하면서 의료계 오해를 풀 수 있을지 주목된다.
심평원 박영희 심사평가혁신실장은 6월 27일 양재 엘타워에서 개최된 주제별 분석심사 사업설명회에서 "분석심사를 진행한 항목에서 의료 질과 진료비 증가가 확인됐다"며 "분석심사가 진료비를 압박하는 수단이 아니라는 점을 알아줬으면 한다"고 강조했다.
분석심사는 입원 및 외래 진료항목 가운데 환자 개별 특성이 크지 않은 항목의 질 관리를 위한 주제별 분석심사와, 종합병원 이상 의료기관에 근거 기반 소신 진료 보장을 위해 우선적으로 적용되는 자율형 분석심사로 나뉜다.
심평원은 오는 8월부터 주제별 분석심사 본사업 전환을 시작하기 위해서 현재 심사방법 제정 등 행정 절차를 준비 중이다.
박영희 실장은 "심평원 심사 구조가 폐쇄적이고, 바뀌지 않는다는 비난도 받는다. 심사 결과에 대한 불신도 있다"며 "분석심사는 심사 방식의 질과 비용을 함께 고려하고, 의료 효율성 향상을 위한 가치기반 심사로의 이행인 것"이라고 밝혔다.
박 실장에 따르면 주제별 분석심사 도입 후 임상지표 결과를 보니 2017년부터 2021년까지 일반 의과 의원 외래 진료비는 8.1% 증가한 반면, 같은 기간 동안 만성질환 분석심사 대상 환자 진료비는 9.3% 증가했다.
슬관절치환술의 경우 의과 입원 진료비는 5.9%, 분석심사는 5.5%로 큰 차이가 없었다.
박 실장은 "분석심사 대상 환자당 진료비는 그간 오히려 늘었다. 분기별 비용지표 환자 보정 총 진료비 증가율이 전체 증가율보다 낮거나 유사했다"며 "특히 천식과 만성폐쇄성폐질환의 경우 필수약제 처방 독려 등으로 인한 질 향상에 따른 비용 상승이라고 분석이 가능하다"고 설명했다.
이어 "지금까지는 비용이 낮은 기관이라면 질 관리 부문은 크게 신경쓰지 않았지만, 앞으로는 비용이 낮더라도 질이 낮으면 진료비를 높이더라도 질 관리를 하는 방향으로 가치 기반 심사를 진행할 것"이라고 강조했다.
의협 "개원가만 차별" 병협 "강압성 우려"
그러나 아직까지 의료계는 심평원의 설득에 큰 공감을 나타내지 않고 있다.
이날 설명회에 참여한 대한의사협회 박준일 보험이사는 "분석심사가 본사업 전환 시 고혈압과 당뇨 분석심사가 상급종합병원까지 확대되는 것으로 알고 있었는데 의원급으로 국한된 것은 패널티라고 생각할 수밖에 없다"며 비판의 목소리를 높였다.
박 이사는 "상급종합병원에서 1년씩 장기처방을 받는 환자들은 분석심사의 사각지대에 놓여 있는 셈"이라며 "심사체계 변화에 따라 의료계와 협업하겠다고 했는데도 알 수 없는 점이 많다"고 지적했다.
이와 함께 "분석심사를 통해 심사편차를 낮추고, 예측가능성을 높인다고 하는데 예측가능성의 정의가 정확하지 않다. 분석심사는 적정성 평가와도 연계되는데 적정성평가는 질관리가 아니라 가감지급체계"라며 "결국 분석심사를 통해 현지조사 대상 기관을 선정하는 것 아니냐는 두려움이 개원가에 팽배하다"고 강조했다.
대한병원협회 유인상 보험위원장도 "분석심사의 메시지가 중요하다는 데 공감하지만 예측가능성 지표와 같은 부분에 있어 의료계가 납득할 만한 선의의 정보제공이 필요하다고 생각한다"며 "강압적이지 않은, 질 관리를 위한 분석심사가 돼야 한다"고 밝혔다.
이어 "슬관절치환술과 같은 항목은 병원마다 차이가 있을 수 있기 때문에 만성질환 영역에 더 많은 부분이 강화되는 것이 바람직하다고 본다"고 덧붙였다.
설명회에 참여한 분당서울대병원 관계자도 "이미 적정성 평가를 시행 중인 항목들이 분석심사에 포함되면 행정 업무가 두 배로 늘어난다. 교수님들도 적정성평가와 분석심사 차이를 잘 모르신다"며 "이 같은 의료기관 부담에 대한 대책은 없는가"라고 말했다.
이에 박영희 실장은 "적정성평가를 의원 패널티로 적용한다고 생각해본 적은 없다. 분석심사 질 지표를 적정성평가 항목에서 차용하는 것이 합리적이라고 판단한 것"이라고 밝혔다.
또한 "예측 가능성이라는 것은 의료 질 및 진료비용 측면으로 분류되며 해당 의료기관에 중재가 필요하다면 알려드릴 것"이라고 덧붙였다.
심평원 당뇨병 전문분과심의위원회 이덕철 위원장은 "당뇨와 고혈압 등 만성질환 합병증 예방 행위는 분명 1차의료가 중심일 수밖에 없다"며 "병원급 의료기관 진료도 평가가 필요하다는 논의가 위원회 회의 때 오간 바는 있으나, 중증도 등 여러 측면을 고려할 때 확대할 것을 속단할 수는 없다"고 밝혔다.
한해진 기자 (
