의사
“국민건강보험공단에 최근 제보된 민원을 살펴본 결과 독감환자에게 에이즈는 물론 매독, 류마티스, 갑상선, 간염검사 등 59개 검사를 시행했다.”
정기석 건강보험공단 이사장은 최근 열린 신년간담회에서 급여관리 시스템의 문제점을 지적하며 급여관리 기능 강화 필요성을 역설했다.
정 이사장에 따르면 민원인이 독감 치료 한 번을 받고 건보공단에 청구된 건강보험 진료비는 47만 9670원이며, 환자는 본인 부담금(23만10원), 비급여 주사제(11만9340원)을 납부했다.
실제 현장 통계도 크게 다르지 않는 게 정 이사장 주장이다. 인플루엔자로 응급실을 방문한 환자가 평균 4.94개의 검사를 받은 반면, 일부 지역응급의료기관에서는 2.99개만 시행됐다. 동일한 조건에서도 불필요한 검사가 시행되는 사례가 빈번하다는 이야기다.
정기석 이사장은 “민원 사례를 보면 의료기관에서 바가지를 아주 크게 쓰고 나온 사례다. 삭감 없이 모든 검사가 승인됐지만 불필요한 검사까지 포함됐으며 이는 현행 시스템에서 걸러지지 않는다”고 지적했다.
이에 진료비 정보시스템(NHIS-MEIS)을 활용해 이상 청구 항목을 분석하고, 보험자 이의신청 및 심사 기능을 강화한다. 대표적으로 독감(인플루엔자), 일반혈액검사, 병원 획득 폐렴 발생 등을 분석할 예정이다.
급여분석체계 고도화는 과정을 살펴보면 모니터링으로 이상 경향을 탐지하고, 심층분석 후 임상자문을 거쳐 기준 개선과 사후관리 등에 사용된다. 건보공단은 이를 진료비정보시스템(NHIS-MEIS, Medical Expense Information System)이라고 명칭했다.
"급여기준 부합해도 이상 항목 철저치 분석"
현재 국민건강보험법 제87조(이의신청)의 2항은 요양급여비용 및 요양급여 적정성평가 등에 관한 심평원 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심평원에 이의신청을 할 수 있도록 규정하고 있다.
해당 규정을 기반으로 급여기준 등에는 부합하나, 이상항목으로 분석된 사항은 보험자 주도의 이의 신청과 심사강화를 요구하겠다는 것이다. 공단은 이미 적정진료추진단을 포함한 자문단인 ‘NHIS CAMP’(캠프)를 구성해 준비를 마쳤다.
정 이사장은 “적정진료 유도를 추진하고 급여분석 기능을 고도화해 불필요한 검사나 진료가 없도록 할 예정”이라며 “특사경, 방문확인 확대는 물론 비급여 진료비 정보 시스템을 만들어 공개를 할 것”이라고 설명했다.
이어 그는 “누가 봐도 터무니없는 상황때문에 보험자로서 급여 관리를 강화하겠다는 것”이라며 “최근 공단은 이상 현상을 잡기 위한 통계 산출 매크로를 완성했다. 예를 들어 전국 40~59세 환자를 대상으로 특정 통계를 산출하는 데 걸리는 시간은 단 30분”이라고 말했다.
로봇수술, 전국 최고가 2000만원 vs 최저가 400만원
정 이사장은 비급여 정보 포털에 대한 향후 운영 계획도 함께 공개했다. 포털은 의료 비용 투명성을 높이고, 병원별 차이를 비교할 수 있는 정보를 제공하는 시스템을 목표로 하고 있다.
그가 꼽은 대표적 비급여 사례는 대형병원의 대표적 수익 모델로 자리잡은 로봇수술이다.
그는 “특히 다빈치에 기반한 로봇수술은 비급여 항목 중 하나다. 가격이 지역 및 병원에 따라 큰 차이를 보인다”며 “로봇수술 전국 평균 가격은 약 980만원으로 보고됐으며 최저가는 400만원부터 시작하고 최고가는 2천만 원에 이른다”고 지적했다.
이어 “병원장으로 재직 중일 때도 로봇수술은 상당한 수익을 올린 대표적인 분야였다”며 "비급여 항목에 대한 정보가 공개되면 병원들이 자발적으로 비용을 투명하게 공개하게 될 것"이라고 전망했다.
건보공단이 운영할 비급여 정보 포털은 지역별, 지점별로 나눠 세부정보를 제공한다는 계획이다. 다만 구체적인 병원명 공개는 계획하고 있지 않다.
정 이사장은 “메디컬 익스펜스 인포메이션 시스템(MEIS) 구축이 진행 중으로 이를 활용해 시뮬레이션 결과는 상당히 유익한 자료로 기대된다”며 “시스템이 완성되면 비급여와 관련된 정보는 물론 병원별 비용을 쉽게 비교할 수 있는 플랫폼으로 자리 잡을 것”이라고 자신했다.
조재민 기자 (
