의사
건강보험심사평가원이 의료계에서 지속적으로 제기되고 있는 심사조정 사유 불분명에 대해 조정 등 적극적으로 개선에 나설 방침을 피력했다.
심사과정에서 발생하는 의료기관과의 불필요한 오해를 줄이기 위한 목적으로 심사조정 사유 개선 외에도 진료비 청구 제출 자료 간소화, 척추 수술 보존적 치료 범위 구체화 등을 단행했다.
안유미 심평원 심사운영실 실장은 25일 열린 전문기자단과의 간담회에서 2025년도 심사 조정내역서 개선 계획을 예고했다.
안유미 실장은 "심사운영실은 심사 조정 사유를 요양기관에 명확하게 안내하기 위해 단계적으로 심사 조정내역서를 개선하고 있다"고 밝혔다.
올해는 임상현장에서 개선 요구도가 높은 뇌 MRI 촬영, 수면다원검사 등 신경과 분야의 다빈도 조정항목에 대해 심사 조정내역서를 개선할 예정이다.
예정된 항목은 ▲뇌 MRI 촬영 ▲뇌 양전자방출단층촬영 ▲수면다원검사 ▲지속적 비디오뇌파검사 ▲약제(아이비글로불린에스주, 리루텍정, 맙테라주) 등이다.
앞선 2024년에는 ▲체외순환막형산화요법 ▲경피적관상동맥중재술에 대한 심사 조정내역서 55건을 개선한 바 있다.
해당 항목에 대한 심사 조정 발생 시 조정 내용 및 사유 구체적 기술은 물론 심사 조정 근거(고시, 심사지침 등)를 필수적으로 명시토록 개선했다.
안 실장은 "향후에도 심사조정내역서 개선 필요성이 높은 분야를 발굴해 요양기관이 조정 사유를 명확하게 인지하고 진료 시 참고할 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.
진료비 청구 제출 자료 간소화
심평원은 심사 조정 사유 명확화 외에도 최근 진료비 청구 시 필수로 제출해야 하는 자료들을 재정비했다.
심사 참고 자료는 요양기관이 청구한 요양급여비용의 적정성을 심사하는 과정에서 필요한 증빙자료로, 그간 의료계에서는 자료 제출에 대한 행정 부담을 지속적으로 제기했다.
이에 심평원은 2024년 하반기부터 내·외부 의료계 등 전문가들의 의견 수렴 및 논의를 거쳐 요청 자료 목록을 축소·통합·삭제하는 등 심사 참고 자료 목록을 대대적으로 정비했다.
그 결과 심평원은 진료기록지, 경과기록지, 마취기록지, 영상 등 필수 자료를 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 절반가량 대폭 축소했다.
또 요양기관에 전송하는 자료 요청 문서에 요청 사유를 명확하게 기재토록 서식도 개선됐다.
안유미 실장은 "진료비 청구 시 심사 참고 자료를 제출하지 않거나 누락하는 경우 심사 과정에서 자료를 추가로 요청함에 따라 심사가 지연될 수 있다”며 “빠르고 정확한 심사를 위해 재정비된 자료 제출에 협조해 주길 바란다"고 당부했다.
척추 수술 보존적 치료 범위 및 자료 구체화
심평원은 척추 수술 전에 시행해야 하는 보존적 치료도 그 범위와 자료를 구체화했다.
척추 수술은 추간판제거술, 경피적척추성형술, 척추고정술 등에서 가장 많은 심사 조정이 이뤄지는데 보존적 치료가 미흡해 조정되는 사례가 가장 흔하다.
안 실장은 "보존적 치료를 받은 의료기관을 내원해 질환으로 임상적 진단을 받고 증상에 대한 진료 의사 처방에 따라 적극 이뤄지는 약물치료, 물리치료, 주사치료, 한방치료를 의미한다”며 “다만 자가 안정과 환자 교육은 인정하지 않고 있다"고 밝혔다.
특히 보존적 치료 실시 여부는 보존적 치료 내용 및 기간에 대해 작성된 진료기록부를 통해 확인하고 있으며 다른 요양기관 치료 내역의 경우에는 해당 기관의 진료기록 및 소견서 등을 참고하고 있다는 설명이다.
안 실장은 "척추 수술은 수술 유형별로 급여기준에서 정한 일정기간 동안 보존적 치료와 적응증에 해당하는 경우에만 요양급여로 인정되는 만큼 요양기관들의 주의가 필요하다"고 강조했다
조재민 기자 (
