판 결
서울행정법원
사건 2020구합72669 업무정지등처분취소
원고 소송대리인 변호사 유화진
피고 보건복지부장관, 국민건강보험공단
변론종결 2022. 5. 19.
판결선고 2022. 8. 25.
주문
1. 피고 보건복지부장관이 원고에 대하여 한 2020. 5. 7. 자 요양기관의 업무정지 59일의 처분, 피고 국민건강보험공단이 원고에 대하여 한 2020. 7. 15. 자 요양급여비(진료비) 환수처분 중 13,401,560원을 초과하는 부분을 각 취소한다.
2. 원고의 피고 국민건강보험공단에 대한 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 원고와 피고 보건복지부장관 사이에서 생긴 부분은 피고 보건복지부장관이 부담하고, 원고와 피고 국민건강보험공단 사이에서 생긴 부분의 85%는 원고가, 나머지는 피고 국민건강보험공단이 각 부담한다.
청구취지
피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’이라 한다)이 원고에 대하여 한 2020. 5. 7. 자 요양기관의 업무정지 59일의 처분, 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)이 원고에 대하여 한 2020. 7. 15. 자 15,779,740원의 요양급여비(진료비) 환수처분을 각 취소한다.
이유
1. 처분의 경위
가. 원고는 성남시 분당구에서 B피부과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 피부과 전문의이다.
나. 피고 공단은 이 사건 의원에 내원한 수진자로부터 원고의 요양급여비용 부당청구에 대한 제보를 받아 2017. 11. 7. 이 사건 의원에 대한 현지확인(이하 ‘이 사건 현지확인’이라고 한다)을 실시하여 ‘이 사건 의원이 2016. 7. 1.부터 2016. 12. 31.까지 수진자 C 등에게 미용 목적의 비급여 진료를 실시한 후, 진료비를 비급여로 징수하였음에도 이에 수반되는 진찰, 처치 등에 대한 진료비 187건 합계 2,639,170원을 요양급여비용으로 이중 청구하고, 이와 관련된 처방을 요양급여 원외처방전으로 120건 발급하여 합계 1,390,020원을 부당청구하였다’고 보아 2018. 3. 28.경 피고 장관에게 이 사건 의원에 대한 현지조사를 의뢰하였다.
다. 이에 피고 장관은 2018. 9.경 이 사건 의원에 대하여 2015. 8.부터 2018. 7.까지를 조사대상기간으로 한 현지조사를 실시하였다. 피고 장관은 위 현지조사를 통하여 이 사건 의원의 진료기록부에 기재된 증상, 치료내역, 급여․비급여 수납비용 등을 확인하여 908건 합계 18,843,620원의 부당청구 내역을 선별한 후 원고로부터 소명자료를 제출받아 이를 재검토하여 비급여대상 진료와 구별되는 독립적인 요양급여대상 진료가 있었다고 인정할 수 있는 경우인 42명의 진료내역 70건(3,063,880원)을 위 부당청구 내역에서 제외하였다. 피고 장관은 2020. 5. 7. 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)에 근거하여, 원고가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘건강보험요양급여규칙’이라 한다) 제9조 제1항 [별표 2]에 따라 비급여대상인 미용 목적의 피부관리 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등 총 838건 15,779,740원(이하 ‘이 사건 부당청구 내역’이라 한다)을 요양급여비용으로 청구하고, 이에 대한 원외처방전을 요양급여대상으로 발행하여 6,237,650원의 약국약제비를 청구하게 하여 합계 22,017,390원을 부당청구하였다는 이유로 원고에게 아래와 같이 산정된 요양기관 업무정지 59일의 처분을 하였다.
2. 처분의 적법 여부
가. 원고 주장 요지
1) 피부과 의원의 특성상 비급여대상과 급여대상 진료가 혼재되거나 구분이 명확하지 않고, 건강보험요양급여규칙 [별표 2] 제1호에 따르면, ‘업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우’를 비급여대상으로 한다고 규정하고 있고, 그 지장 유무는 의사 소견이 중요한데도 피고들은 일률적으로 이를 비급여로 처리하였기 때문에 이 사건 각 처분사유가 존재하지 않는다. 2) 설령 원고가 비급여대상 질환에 대하여 요양급여청구를 하였더라도 이는 피고들과의 법령해석 차이로 인한 것인데도 처분기준의 상한을 적용하여 이루어진 이 사건 각 처분은 재량권 일탈․남용에 해당하여 위법하다.
나. 판단
관련 법령의 체계․형식 및 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 및 피부양자에게 실시 또는 사용한 행위․약제 및 치료재료가 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 건강보험요양급여규칙 제8조 제2항에 터 잡아 고시한 급여목록표에 열거된 행위․약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 할 것이다. 따라서 미용 목적의 피부관리 등과 같은 비급여대상 진료와 함께 이루어지는 진찰․검사․처치 등은 그것이 외형상 급여대상 진료 항목에 해당하더라도, 비급여대상 진료와는 구별되는 특별한 의료적 목적에서 별도로 이루어졌다고 볼 만한 사정이 없는 한 비급여대상 진료에 포함된다고 봄이 타당하다. 그리고 위와 같이 비급여대상 진료에 포함되지 않는 요양급여대상 진료에 해당하는지 여부는 수진자의 내원 동기와 객관적인 상태, 급여대상 진료에 대한 본인부담금 등 진료비 수납 경위, 진료기록부 등을 통해서 추단되는 진료의 내용 등을 종합하여 판단하여야 한다.
3. 결론
그렇다면 원고의 피고 장관에 대한 청구는 이유 있어 인용하고, 원고의 피고 공단에 대한 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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