소송으로 약가인하 처분 효력을 무효화하거나 지연, 약품 가격을 보전하는 제약사 꼼수를 막는 ‘약가인하 소송 환수·환급제’ 시행이 일주일 앞으로 다가왔다.

해당 제도 시행으로 제약사들이 정부 약가인하에 승소 여부를 따지지 않고 ‘집행정지 신청’과 함께 ‘행정처분 취소소송’을 남발하는 사례가 줄어들 전망이다.

13일 보건복지부에 따르면 약가인하 행정소송 결과에 따라 제약사와 보험당국 간 약제비 환수·환급을 사후 정산하는 건강보험법 개정안과 하위 법령이 20일 발효된다.

개정안은 국내외 제약사들이 소송 절차를 통해 정부가 결정한 약가인하 처분 집행정지 소송으로 불합리한 이익을 얻을 경우 손실액과 이자를 징수하도록 했다.

반대로 정부가 패소해 제약사에 위법하게 약가인하 처분을 한 것으로 판결이 난 경우 제약사의 약제비 손실을 이자와 함께 환급하도록 했다.

건보공단이 제약사로부터 되돌려 받는 징수금(환수금)의 산정기간은 행정심판위원회 또는 법원의 집행정지 결정에 따라 조정 등 효력이 정지된 기간이다.

공단이 제약사에 인하액을 되돌려주는 환급금은 조정 등의 효력이 발생한 날부터 행정심판 또는 행정소송에 대한 인용(일부 인용 포함) 재결 또는 판결이 확정되는 날까지의 기간이다.

불법 리베이트 적발 또는 약가 재평가로 인해 복지부가 약제비 상한액을 직권으로 조정했을 때 환수·환급 산정 기준은 원래 약가에서 인하 약가를 뺀 금액의 100%다.

환수금은 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용에서 집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용을 뺀 금액이다.

환급금은 조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용에서 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용을 제외한다.

만약 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지 기간이 3년이 되지 않으면 지급한 요양급여비용의 일평균액을 기준으로 산정토록 했다.

복지부 직권조정으로 건강보험급여 적용이 정지됐거나 급여 제외된 약제 등은 차액의 40%가 손실상당액이다. 해당 기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100분의 40이다.

급여정지·급여삭제·급여축소의 경우 차액의 40%를 환수하거나 환급하는게 원칙이지만 매출원가율보다 낮으면 매출원가율 반영 비율(1-(매출원가율))을 적용할 수 있도록 했다. 

약가인하 등 약제비 쟁송으로 인한 손실상당액(환수환급액)의 이자는 국세징수법 시행령에 따른 국세환급가산금의 이자율을 적용토록 했다.

손실상당액 징수·지급 절차 등 세부사항은 공단에 위임했다. 개정안에서 명시한 사항 외 손실상당액·가산금 징수·지급 절차, 산정기준 및 기간 등 징수·지급에 필요한 세부사항은 공단이 정하도록 했다.

복지부는 “제도 시행으로 건보 재정 손실분을 최소화하고 관련 재정을 희귀질환 치료제 환자 접근성 강화 등에 사용할 방침”이라고 전했다.

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기