의사
최근 실손보험을 둘러싼 갈등이 심화되고 있는 가운데 주치의 의학적 판단이 ‘의료자문’으로 부정되는 사례가 잦아지면서 논란을 키우고 있다.
올 상반기 전체 보험회사가 실시한 의료자문 건수는 모두 약 3만9000건으로 이 중 보험금이 지급되지 않은 사례가 약 4900건이다. 비율로는 12%가 넘는 수치다.
의료자문에 의한 보험금 부지급 비율은 지난 2020년 8% 정도에서 매년 올라가고 있고 환자와 보험회사 간 민원과 분쟁이 끊이지 않고 있다.
보험회사가 제3 의사에게 의학적 소견을 구하는 '의료자문'이 실손보험 가입자에게 보험급을 주지 않으려는 수단으로 전락하고 있다는 지적이 나오는 이유다.
환자를 직접 진료한 주치의 보다 외부 의료인 의견이 반영되고, 공공기관인 건강보험심사평가원 결정까지 반영되지 않는 등 실손보험 가입자들의 원성이 커지고 있다.
의료자문은 보험사가 주치의 이외의 전문의에게 의학적 소견을 구하는 행위다.
보험금 지급은 환자 상태와 치료과정을 가장 잘 아는 주치의 소견을 존중해 끝내는 게 일반적이지만 이견이 있으면 보험사는 제3의 의료기관에서 자문을 받기 위해 동의를 구한다.
의료자문 동의는 대개 보험사가 보험금 청구액이 과도하고 지급 기준이 명확치 않다고 생각해 주치의 및 환자 의견이 배제된 채 자의적인 판단에 의해 결정한다.
최근 신의료기술로 인정받은 '골수줄기세포 주사치료(BMAC 치료)'와 '지방줄기세포 주사치료(SVF 치료)'에 대한 보험사 ‘의료자문 오남용’의 대표적 사례다.
특히 줄기세포 주사치료에 대한 이해도가 떨어진 의료진이 보험사가 의뢰한 서류만 보고 의료자문을 하고 있다는 비판이 나온다.
또한 보험사가 병원의 과잉진료를 확인하기 위해 심평원에 '진료비 확인제도'를 의뢰했지만, '정당하다'고 회신한 사례도 있었다.
의료자문의 가장 큰 논란은 투명성과 공정성이다. 사실 보험사가 선정한 제3의 의료기관과 의사의 명확한 기준이 없는 실정이다.
어느 진료과 어떤 의사가 자문을 했는지 공개되지 않고 있다. 의료자문 의사를 보호한다는 명분이지만 신뢰를 떨어뜨린다는 지적이 나온다.
특히 보험사 의료자문 회신을 보면 “본 회신서는 수신자를 직접 진찰한 소견이 아니며 첨부된 의학적 자료만으로 작성한 소견임을 참고하시기 바란다”며 참고자료임을 밝히고 있다.
특히 "진료기록에 의한 자문으로 타 용도 즉 소송자료 등으로 사용할 수 없다. 타용도 활용 시 무효"라고 적시 돼 있다.
의료자문 논란이 확산되자 최근 일부 학회는 회원들에게 보험사의 ‘신의술 줄기세포 치료’에 대한 의료자문을 하지 말라고 당부하고 나섰다.
본인의 세부전공이 아닌 다른 분야에 자문 역할을 하는 것은 전문성과 신뢰성을 잃는 행위이고 정당하지 않다는 취지였다.
한 정형외과 전문의는 "의료기술은 주치의 판단이 가장 중요하지만 실손보험에서는 제3자 의료자문이 그 위에 군림하는 형국"이라고 토로했다.
박대진 기자 (
