의사
건강보험심사평가원이 상급종합병원들의 재심사 청구가 2023년 대비 40%가량 급증해 주의를 당부하고 나섰다.
앞서 재심사 청구는 분류 기준 개편으로 상급종병들의 재심사 청구가 2024년 기준 40%가량 늘었는데 핵심 사유는 ‘인력·장비·시설 등 현황 미신고’, ‘청구 명세서 특정 내역 미기재’, ‘기타사항’ 등이다.
최근 건강보험심사평가원은“ 재심사 청구 다발생 유형 소개하고 요양기관들 주의를 당부한다”고 밝혔다.
단순 사항의 기재 누락 등으로 1차 심사에서 조정돼 재심사 청구가 지속적으로 증가하는 추세를 방지하기 위한 목적이다.
재심사조정 청구는 1차 심사 결정에 대해 이의가 있는 경우 이의신청 및 심판청구 전에 다시 심사를 받을 수 있도록 해 신속하게 권리 구제를 꾀하는 제도다.
본래 제도 운영 취지와 달리 요양기관이 청구 명세서에 기재해야 하는 인력 등 현황 신고를 누락하거나 특정 내역을 미기재하는 등 단순 착오로 인한 재심사 조정 청구가 증가하고 있다.
즉, 요양기관이 재심사 청구 다발생 유형을 확인해 단순·청구 오류 등이 발생하지 않도록 각별한 주의를 요청한 것이다.
현재 단순‧청구 오류건 및 5만원 이하 소액 진료비는 재심사 대상으로 분류된다.
세부적으로 살펴보면 인력·장비·시설 등 현황 미신고 분야는 ▲물리치료·수면다원검사 인력·장비·시설 미신고 ▲기본안저촬영·시신경유두입체검사 안저촬영기 미신고 등이 대표적 사례다.
청구명세서 특정내역 미기재의 경우 ▲진찰료·수술·처치·마취료 등 야간가산 특정 내역 실시 기간 미기재 ▲만성질환통합관리료 특정 내역 ‘Y’ 미기재 및 특정 기호코드 구분(27란)에 ‘F030’ 미기재 ▲국민건강보험공단에 등록된 임플란트 번호 미기재 및 착오 청구 등이다.
기타 사항은 ▲만성질환관리료 인정대상 주상병 미기재 ▲수탁기관에 위탁 검사 산정 코드 네 번째 자리 ‘Z’ 미기재 ▲연령 금기 약제 특정내역에 사유 미기재 및 무의미한 사유 기재가 포함됐다.
안유미 심평원 심사운영실장은 “재심사 청구는 분류 기준 개편에 따라 상급종병 기준 2023년 대비 2024년에 40%가량 증가했을 뿐만 아니라 재심사 처리를 위해 심사인력 등 추가적인 행정자원이 투입돼 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다”고 당부했다.
조재민 기자 (
