국민건강보험공단이 인공지능(AI)을 활용해서 비정상적인 진료 패턴을 잡아내는 자체 모델로 대외 평가에서 최고 수준 성과를 거뒀다.

건보공단은 재정경제부와 과학기술정보통신부가 주최하고 한국지능정보사회진흥원(NIA)이 주관한 ‘2026 공공기관 AI 혁신 챌린지’에서 실증·PoC(개념검증) 부문 최우수상을 받았다고 30일 밝혔다.

이번 수상 모델은 ‘AI 기반 의료이용 이상징후 탐지를 통한 건강보험 재정 및 환자안전 보호’를 주제로 기획됐다. 

건강보험 빅데이터를 토대로 의료이용 흐름을 분석하고, 일반적인 진료 양상과 차이를 보이는 이상징후를 사전에 포착, 재정 누수 방지와 환자 안전을 동시에 꾀하는 것이 핵심이다.

특히 공단은 진단부터 치료, 처방에 이르는 전(全) 과정 연관성을 AI가 스스로 학습하는 ‘진료맥락 임베딩’ 기술을 최초로 개발해 접목했다. 환자 진료기록을 문장처럼 종합 분석해 맥락을 파악하는 방식이다.

여기에 AI가 판단을 내린 근거를 설명할 수 있는 ‘설명가능 인공지능(XAI)’ 기술을 더하고 의료진 검증을 거쳐 신뢰도를 끌어올렸다. 방대한 가명데이터 가공부터 모델 구축과 검증까지 전 과정을 외부 위탁 없이 자체 역량으로 수행한 점도 높은 평가를 받았다.

공단은 향후 분석 대상을 여러 진료과목으로 넓히고 모델 고도화를 이어가 합리적 의료이용 체계 구축에 박차를 가할 방침이다.

엄호윤 기획상임이사는 “건강보험 빅데이터와 자체 AI 기술을 결합해 의료이용 분석의 새로운 가능성을 입증했다”며 “전문가들과 긴밀히 협력해 정확도를 높이고 국민 건강과 지속가능한 건보 제도를 지켜나가겠다”고 밝혔다.